保険金支払審査会の実施状況について

2011年10月31日

当社では、保険金支払の適切性を検証するための機関として、社外の弁護士・大学教授等で構成する「保険金支払審査会」を設置しております（2009年4月設置）。

2011年度（2011年4月～2011年9月）は、「保険金支払審査会」において8件の審査を行いました。

保険の種類	判断のポイント	事案概要と審議結果
車両保険	「偶然な事故」であるか	車両へのスプレー噴射によるいたずら被害に対し保険金の請求をいただきました。車両の損害状況、事故に気付くまでの経緯、過去の被害状況および追加調査による第三者証言等を検証しましたが、保険事故の証明が合理的な疑いを越える程度に立証されたとは言いがたく、保険金の支払要件である「偶然な事故」とは認められず、保険金の支払いには該当しないと判断いたしました。
車両保険	分割保険料不払いによる保険金支払免責の説明について	駐車場にて契約車両を駐車中、助手席側の窓ガラスを割られカーナビゲーションを盗難されたとして保険金の請求をいただきました。本契約は事故日の属する月分の分割払保険料の引き落としが2ヵ月連続して振替不能となったため免責となりましたが、契約者は3ヵ月分の保険料を支払えば当該事故の補償はされるとの説明を当社から受けたとのご主張でした。通話記録と保険金支払部門の交渉経緯､当社から送付された再請求の案内等を総合的に判断した結果、「分割保険料不払の場合の免責」に該当するため保険金の支払いには該当しないと判断いたしました。
人身傷害補償特約	受傷者が「同居の親族」にあたるか否か	契約者の義母が自転車走行中、相手自動車と交差点内で接触し、転倒し受傷したとして保険金の請求をいただきました。契約者と義母の居住区分への移動が建物内では不可能な構造になっていることから同一家屋に居住しているとは言えず、同居にはあたらないことから保険金の支払いには該当しないと判断いたしました。
人身傷害補償特約	保険金の算出が正しく行われているか	停車中にトラックに追突されたとして保険金の請求をいただきました。人身傷害保険の差額計算を行ったところ、その損害額が相手保険会社支払い済の慰謝料を下回るため、保険金の支払いは発生せず、その算出は正しく行われていることを確認いたしました。
対物賠償保険	契約者が運転していたか否か	同乗者所有の車を運転中の契約者が起こした事故により、相手車およびガレージのシャッター、家屋内に止めていた別の車両に損害を与えたとして保険金の請求をいただきました。目撃者の証言や契約者、同乗者の説明等、調査結果を検討した結果、契約者が運転していたことを裏付ける客観的な事実を確認することができず、保険金の支払いには該当しないと判断いたしました。
自損事故保険搭乗者傷害保険	被保険自動車の運行に起因する事故であるか否か	後部座席より降車する際に転倒し受傷（左手首骨折）したとして保険金の請求をいただきました。事故の発生した場所および状況等を総合的に判断した結果、本件事故はその傷害と被保険自動車の運行との間には相当因果関係はなく、保険金の支払いには該当しないと判断いたしました。
日常生活賠償責任保険特約	被保険者の行為が暴行であるか否か	契約者の息子がカラオケ店で客ともみ合いになり、相手に怪我をさせたとして保険金の請求をいただきました。契約者の申告状況等から総合的に判断した結果、相手を抑えつけ、馬乗りになるという行為を無意識で行ったとは思えず、暴行に該当すると判断し保険金の支払いには該当しないといたしました。
普通傷害保険	当該事故の被害に対する治療として行ったものであるか否か	自動車事故による通院保険金の請求をいただきました。医療調査からも当該事故が過去の受傷を悪化せしめたものではなく、本件の通院は当該事故発生前に受傷した事故からの継続治療であると判断し保険金の支払いには該当しないといたしました。